Alain Rigaud, addictologue : « L’addiction, c’est la rencontre d’un produit, d’un contexte et d’une personne »

Quels sont les principaux mécanismes à l’origine des conduites addictives ?

Il existe une diversité de comportements addictifs, dont la dépendance en est la forme pathologique la plus sévère. Ils varient selon le ou les substances ou activités auxquelles s’adonnent les personnes, mais également selon le degré de sévérité de ces comportements.

Ils commencent souvent par une utilisation récréative ou visant un mieux-être qui peut devenir insidieusement régulière, puis quotidienne jusqu’à s’installer comme une véritable dépendance pathologique. Ce continuum de degrés de sévérité des addictions, c’est un peu, beaucoup, passionnément, à la folie pourrait-on dire, jusqu’à plus (quantité), plus souvent (fréquence), plus longtemps (durée) que ce qui a été souhaité et initialement tolérable.

Les mécanismes qui en sont à l’origine sont la conjugaison, à des degrés divers, de trois ordres de facteurs : d’une substance ou d’une activité à effet psychoactif (1), d’un environnement et d’un contexte de vie à une époque donnée (2), d’une personnalité plus ou moins vulnérable selon sa constitution (3), son histoire, sa situation et ses événements de vie.

1) Les substances ou activités recherchées et consommées pour leurs effets psychoactifs, c’est-à-dire une modification de la conscience et des perceptions. Celles-ci présentent des inconvénients de degrés divers : une nocivité qui peut s’observer sur les plans comportemental (ivresse, par exemple), médical (toxicité selon les doses) ou social, soit de manière immédiate liée aux modalités de consommation et/ou au fait d’être sous l’emprise des produits, soit de manière différée, par les effets cumulatifs de cette nocivité quand la conduite addictive se répète et s’installe dans la vie ; l’addictivité ou la capacité de ces substances de modifier les équilibres de la personne par leur action neurobiologique sur le cerveau et/ou leurs effets psychiques jusqu’à installer une véritable dépendance.

Dossier complet sur les addictions
Centre social : À la Bergerie de Berdine, Llona, 29 ans, fait face à ses addictions
Témoignages :
L’espoir retrouvé de Bastien
Llona, 29 ans, fait face à ses addictions

Cette dépendance va se révéler à l’arrêt de la consommation ou de l’activité par une sensation de besoin, de manque, de l’anxiété, du malaise, ce qui va pousser la personne à reprendre de la substance pour y remédier. Le même processus se retrouve dans ce qu’on appelle les addictions comportementales (soit sans produit), où s’installe une dépendance à une activité, par exemple le jeu pathologique.

2) L’environnement culturel, social et économique à une époque donnée, qui proposent et valorisent toutes sortes de produits ou activités promettant du plaisir ou du mieux-être, diversement incitatifs à la consommation selon les contextes de vie et les situations des personnes. Au contraire, cet environnement peut aussi être protecteur par des mesures de régulation et d’encadrement de l’offre et de l’usage.

3) Les facteurs individuels : âge, genre, configuration biologique et psychologique, situation affective et socio-économique, événements de vie qui s’intriquent pour équilibrer ou au contraire fragiliser la personne et la rendre alors appétente pour ces substances et activités et leurs effets psychoactifs, au risque de s’engager sur le continuum de sévérité des addictions.

Une conduite addictive est une réponse au besoin pour une personne de se sentir mieux, de trouver une satisfaction, de préserver son équilibre (Jean Cocteau parlait « d’un maquillage moral ») face à un mal-être, un malaise, une tension interne qui trouvent leurs sources dans une vulnérabilité personnelle.

Les addictions évoluent. Comment expliquez-vous l’augmentation des dépendances liées aux écrans, aux jeux en ligne ou au sport ?

Cette évolution tient à plusieurs facteurs. Il y a, d’une part, une évolution des connaissances et des concepts sur le plan scientifique. Au XX^e siècle, on ne considérait les addictions que sous la forme la plus pathologique, les états de dépendance à l’alcool et aux stupéfiants, sans vouloir voir leurs points communs par-delà leurs spécificités malgré le même remède proposé : sevrage et abstinence ; ni sans considérer les étapes évolutives qui avaient précédé la dépendance.

De plus, avec l’addictologie, l’État a promu progressivement des politiques publiques de prévention, de soin et d’accompagnement qui, même si elles restent encore en deçà des besoins, permettent de parler plus largement des addictions, et plus facilement car il y a tous les degrés entre les usages récréatifs et les états pathologiques.

D’autre part, sur le plan de l’environnement, le XXI^e siècle nous a apporté les technologies et appareils du monde numérique : smartphones, tablettes et PC connectés à l’Internet sur lesquels nous pouvons accéder 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 aux réseaux sociaux, aux jeux vidéo et aux jeux d’argent et de hasard en ligne, aux paris sportifs, mais aussi à la commande de drogues livrées à domicile ou encore à l’univers pornographique. Ces évolutions technologiques ont démultiplié l’offre psychoactive, et ce d’autant qu’une grande part échappe à toute régulation ou encadrement.

Enfin, notre époque confronte les personnes à beaucoup d’incertitudes, de difficultés et d’inquiétudes quant à la fin du mois (le contexte économique, le pouvoir d’achat, la précarité, le chômage, les inégalités socio-économiques… ) et à la fin du monde (le changement climatique et les différentes pollutions qui dégradent la biodiversité et menacent notre santé…), ce qui affecte les personnes les plus vulnérables et les invite à se tourner vers les satisfactions immédiates, pour échapper à un quotidien sombre et frustrant, plutôt que d’en espérer de meilleures mais plus lointaines qui leur apparaissent incertaines voire à jamais hors de portée.

Observe-t-on une évolution du profil des personnes touchées ?

Il faut analyser le terme « profil » au regard du triptyque produit/environnement/individu pour mieux répondre. Avec l’approche « produit », on voit que ce sont les technologies numériques et les écrans ainsi que la cocaïne et les nouvelles drogues de synthèse qui vont plus facilement rencontrer les vulnérabilités des 15-45 ans. Cependant l’alcool en mode « binge drinking» [traduit par « alcoolisation ponctuelle importante »] chez environ 15 % des jeunes ou en mode alcoolisation régulière excessive chez les hommes mûrs restent un problème : 90 % de l’alcool consommé en France l’est par un tiers des 18-75 ans, et seulement 10 % des 18-75 ans en consomment 58 %.

Avec l’approche « environnement », on voit l’exposition des personnes qui souffrent le plus des inégalités socio-économiques et des problèmes d’insertion mais aussi celle des personnes confrontées aux enjeux actuels de réussite, de performance individuelle, de compétitivité facteurs de stress, de mise à l’épreuve de l’image et de l’estime de soi.

Avec l’approche « individu », les facteurs personnels de vulnérabilité restent les mêmes (cf. supra) mais les seuils de résistance individuelle baissent face à une époque et un environnement plus éprouvants, plus exigeants dont l’offre « psychoactive » n’a jamais été aussi vaste, diversifiée et attractive, et aussi peu régulée.

Vous alertez sur le manque de reconnaissance de l’addictologie en France. Pourquoi est-elle insuffisamment intégrée aux politiques de santé publique ?

Il faut avoir à l’esprit que l’addictologie est une discipline jeune à l’échelle de l’histoire de la médecine. Elle est globalement issue de la psychiatrie, dont elle est toujours proche, mais son corpus de connaissances scientifiques et cliniques ne s’est constitué véritablement qu’au début du XXI^e siècle.

D’autre part, c’est une discipline au carrefour de plusieurs champs disciplinaires médicaux, compte tenu des conséquences des addictions (psychiatrie, bien entendu, mais aussi hépatologie, pneumologie, neurologie et neurobiologie…), mais aussi d’autres disciplines non médicales (sociologie, droit, ordre et sécurité publique, économie…).

L’impact sociétal de mesures pour prévenir ou réduire les addictions rend souvent leur mise en œuvre difficile à accepter pour les politiques, qui peuvent se réfugier vers des slogans simplistes (« la guerre à la drogue »), ou une frilosité quand il s’agit d’intervenir pour réguler la consommation de produits ou d’activités licites («Il ne faut pas emmerder les Français avec ça »), et donc portés par des secteurs économiques qui créent des emplois et génèrent des ressources pour la collectivité au détriment de la santé publique.

Il faudrait donc agir à la fois sur les incitations à consommer des produits et activités potentiellement addictifs (agir sur le prix, encadrer l’offre et la publicité…), s’interroger sur la distinction entre produits licites et illicites selon leurs impacts sanitaires respectifs, et soutenir davantage la prévention en volume et dans la durée.

Les territoires ruraux sont eux aussi confrontés aux conduites addictives. Quelles en sont les spécificités ?

Les territoires ruraux sont aussi exposés que les territoires urbains à toute l’offre numérique accessible par internet et les écrans. Ce qui s’observe depuis quelques années, c’est qu’ils sont de plus en plus accessibles à l’offre de stupéfiants et des nouvelles drogues de synthèse. Les spécificités des territoires ruraux tiennent pour une partie de leur population à la faiblesse économique, à l’insertion, à l’isolement social et affectif – même dans les villages où tout le monde se connaît.

L’accès aux soins et à l’accompagnement vers les structures spécialisées est souvent plus compliqué pour des raisons de mobilité (véhicule, permis, ressources) mais beaucoup de ces structures mettent en place des antennes de proximité et/ou des équipes mobiles.

Certains hésitent à fréquenter de crainte qu’ on les voit, d’où l’importance pour ces antennes d’être installées dans des lieux polyvalents ou des maisons de santé pluridisciplinaire, ce que les élus ou les associations peuvent faciliter. L’important pour ces personnes plus vulnérables est le repérage précoce de leurs difficultés auquel peuvent contribuer l’entourage, les travailleurs sociaux et les médecins généralistes… si le territoire n’est pas un désert médical.

Les établissements scolaires agricoles sont des établissements d’enseignement importants pour y assurer auprès des élèves l’éducation pour la santé, la prévention des conduites addictives, notamment du trio de tête tabac, alcool, cannabis mais aussi les écrans, ce qui implique d’y engager toute la communauté éducative de manière pluriannuelle avec des méthodologies probantes et de ne pas se contenter de quelques séances annuelles d’information.

Une attention particulière doit être portée aux lycées viticoles où les risques liés à l’alcool sont d’autant plus minimisés sinon méconnus que le vin et sa consommation sont valorisés et qu’on invoque comme un passeport santé la « modération » dont chacun à sa propre définition…

Les ateliers de prévention, comme Phare destinés aux seniors et le théâtre-forum en milieu scolaire, montrent que les addictions touchent tous les âges.

Oui, les addictions concernent tous les âges et tous les milieux, mais pas de la même façon, ce qui implique des approches adaptées à leurs problématiques et leurs attentes. Pour les seniors, les enjeux seront souvent l’alcool, le tabac et les médicaments psychotropes en lien avec leur santé et leur situation personnelle. Leur limite tient au fait que les personnes qui sont déjà en difficulté ne fréquentent pas les lieux d’accueil spécialisés et qu’il faut promouvoir un allers-vers pour les atteindre.

Pour les jeunes, alcool, tabac, cannabis et écrans sont les enjeux principaux auxquels s’ajoute aujourd’hui le protoxyde d’azote, mais aussi les conduites à risques en lien avec leurs attentes et perspectives d’insertion. Le dispositif atelier autour d’une activité partagée est une méthode adaptée à ces classes d’âge. Les ateliers de prévention comme Phare, soutenus par la MSA, sont des actions d’éducation à la santé et c’est important de les développer et les poursuivre.

Les dispositifs de prévention et de prise en charge des addictions font-ils l’objet d’évaluations régulières ?

Les actions de prévention sont systématiquement évaluées en termes de personnes touchées, de participation et de satisfaction ainsi que de coût. L’efficacité est difficile à évaluer sur le moyen et long terme compte tenu de la complexité et de la pluralité des déterminants des conduites addictives. Les opérateurs comme Addictions France en rendent systématiquement compte à leurs financeurs, notamment les agences régionales de santé (ARS).

Les programmes dits probants (dont l’efficacité a été démontrée) comme Good Behavior Game (GBG) ou Unplugged pour développer les compétences psychosociales et soutenir le corps enseignant en milieu scolaire, ou Une affaire de famille dans les structures de soins pour prévenir les transmissions transgénérationnelles, sont pour leur part systématiquement évalués en termes de déroulement et d’efficacité.

Pour ce qui concerne les dispositifs de prise en charge des addictions, qui sont d’une part sanitaire (hôpitaux, cliniques et services d’addictologie) et d’autre part médico-social (centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie ou CSAPA, centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues ou CAARUD) dont les missions sont différentes et complémentaires, avec également le secteur libéral, l’évaluation est faite chaque année par un rapport d’activité au regard des ressources allouées par l’assurance maladie.

L’évaluation de l’efficacité n’est actuellement pas possible pour plusieurs raisons : il faudrait d’abord déterminer l’objet d’évaluation. La conduite addictive ? La qualité de vie ? Ensuite, chaque personne qui entre dans le dispositif de soin n’y entre pas au même niveau de sévérité et de complications, ni avec la même motivation et les mêmes attentes, ni n’en sort après le même parcours de soin.

Enfin, les parcours de soins peuvent se dérouler sur plusieurs années en plusieurs épisodes dans différents lieux. Si l’évaluation de chaque épisode de soins peut être fait à son terme, l’évaluation de l’efficacité du dispositif global de prise en charge et du parcours de soins sur la conduite addictive et aussi la qualité de vie ne pourrait être faite que par des études de cohorte…

Peut-on véritablement guérir d’une addiction ou s’agit-il plutôt d’apprendre à vivre avec ?

La guérison d’une addiction au sens d’une dépendance comme l’alcoolisme ou une toxicomanie s’appréciait autrefois par le maintien d’une abstinence durable. Mais ce maintien s’avérait souvent problématique si les facteurs personnels à l’origine de l’addiction n’étaient pas suffisamment résolus, ce qui conduisait à la « rechute » et à désespérer la personne dépendante et son entourage.

Avec le temps les rechutes apparaissent comme des facteurs de prise de conscience de la réalité et de la globalité de la problématique de la dépendance au-delà de la seule prise en compte de l’arrêt de l’usage de la substance ou de l’activité. Si l’abstinence pour les personnes devenues dépendantes reste généralement l’objectif, les chemins et le temps nécessaire pour y parvenir sont variés, l’important étant de les accompagner vers un retour à un meilleur équilibre.

De plus, si l’on considère le continuum de degré de sévérité des conduites addictives, des améliorations peuvent s’observer avec une poursuite réduite et contrôlée de la conduite addictive et/ou un transfert vers des conduites addictives de substitution moins voire non nocives et plus faciles à gérer. L’enjeu pour la personne est de construire progressivement un nouvel équilibre, ce qui implique souvent qu’elle s’appuie sur des tuteurs de résilience que peuvent lui offrir son entourage, les intervenants des structures spécialisées ou encore les groupes d’entraide.

Quel message transmettre aux familles ou aux proches qui se sentent démunis ?

Quand une famille ou des proches se sentent démunis face à une personne souffrant d’addiction, c’est généralement que l’addiction est devenu évidente, à un stade pathologique et problématique sinon dangereux, mais aussi que la personne malade est dans le déni, sinon du problème du moins de sa gravité, et se refuse à toute aide ou toute démarche parce que jusqu’à présent la conduite addictive était la solution qu’elle avait trouvée pour se sentir aller mieux et qu’elle a peur qu’on lui retire sa planche de salut sans lui en proposer une autre, également parce qu’elle a d’autant plus peur qu’on la juge mal qu’elle-même éprouve de la honte.

Il faut donc que la famille ou les proches comprennent ce vécu de la personne malade et gardent une attitude bienveillante, compréhensive et même compatissante, en ne lui parlant pas de l’addiction mais plutôt de leur inquiétude devant la dégradation de son état de santé et/ou de sa « dépression » et en lui indiquant qu’il peut être aidé et aller mieux.

Ils doivent surtout éviter de se braquer sur la conduite addictive et son objet pour obtenir un résultat immédiat qui les rassurerait mais ne résoudrait rien, pour plutôt faire preuve de sollicitude et de patience en laissant entendre à la personne que c’est sa santé qui les inquiète et leur importe, et laisser ainsi mûrir une demande d’aide.

La famille ou les proches peuvent aussi s’adresser à leur généraliste ou à une structure spécialisée comme un CSAPA pour leur demander conseil et aide. Certains groupes d’entraide comme Al-Anon pour alcooliques anonymes pour accueillir l’entourage.